Viimeisen vuosikymmenen aikana monien vammojen hoitolinjaukset ovat muuttuneet yhä konservatiivisempaan – ei-leikkaukselliseen suuntaan. Taustalla on havainto siitä, että leikkauksilla ei ole saavutettu parempia hoitotuloksia ei-leikkaukselliseen hoitoon verrattuna. Meillä Tukikohdassakin on erinomaisia kokemuksia ei-leikkauksellisista hoitoprotokollista esimerkiksi akillesjänteen ja polven takaristisiteen repeämien kuntoutuksessa. Onnistumisten keskiössä ovat olleet laadukkaat ortoosit, tarkka suunnitelma ortoosihoidon etenemisestä sekä fysioterapia. Nyt maailmalta kuuluu mielenkiintoisia uutisia polven eturistisiteen (ACL) repeämien hoidosta. Australiassa kehitellyn hoitoprotokollan – Cross Bracing Protocol (CBP) – avulla on saatu vahvaa näyttöä siitä, että eturistisiteen ei-leikkauksellisessa hoidossa voidaan päästä nykyistä merkittävästi paremmalle tasolle.
Cross Bracing Protocol – mistä kyse?
Cross Bracing Protocol -hoitolinjan on kehittänyt australialainen kansainvälisesti tunnettu ortopedi Mervin Cross. Pääsääntöisesti hoito perustuu tietoon siitä, että eturistiside on lyhimmällään polven ollessa 90° fleksiossa (koukussa). Tässä asennossa repeytyneen eturistisiteen päät ovat mahdollisimman lähelle toisiaan ja sidekudossillat pääsevät rakentumaan repeytyneiden päiden välille, ns. spontaani paraneminen. Näin nivelsiteen paranemiselle annetaan parhaat mahdolliset lähtökohdat. Hoidon lähtökohtana ja filosofiana on hoitaa ACL-vammaa kuten akuuttia murtumaa – se on hoidettava nopeasti ja murtuman päät on tuotava mahdollisimman lähelle toisiaan paranemisen optimoimiseksi. (1)
Cross Bracing Protocol -hoitolinja perustuu 12 viikon ortoosihoitoon. Paras lopputulos saadaan, kun varsinainen hoidollinen polviortoosi asennetaan 5-12 päivän aikana vammasta, ei siis heti. Mikäli vammasta on yli 20 päivää, vamman luonnollinen paranemisikkuna on menetetty eikä Cross Bracing Protocol -hoitolinjaa kannata enää aloittaa. Ortoosihoidon ensimmäiset neljä viikkoa polvi pidetään 90°:een fleksiossa lukittuna, josta fleksiota lähdetään avaamaan vaiheittain.
Polvitukea säädetään hoidon edetessä seuraavasti:
- Viikot 1-4: polvituki lukittu 90° fleksioon
- Viikko 5: liikerata fleksiossa välillä 60° – 90°
- Viikko 6: liikerata fleksiossa välillä 45° – 90°
- Viikko 7: liikerata fleksiossa välillä 30° – täysi fleksio
- Viikko 8: liikerata fleksiossa välillä 20° – täysi fleksio
- Viikko 9: liikerata fleksiossa välillä 10° – täysi fleksio
- Viikko 10-11: liikerata avoin
- Viikko 12: polvituen käyttö lopetetaan (1)
Polvituen rinnalla Cross Bracing Protokol pitääkin sisällään yksityiskohtaisen fysioterapeutin ohjaaman kuntoutusohjelman.
Potilas on varaamatta painoa jalalle ensimmäiset 6 viikkoa. Painonvaraukseen kannustetaan kuitenkin heti spesifeissä kuntoutusharjoitteissa. Polvituen rinnalla Cross Bracing Protokol pitääkin sisällään yksityiskohtaisen fysioterapeutin ohjaaman kuntoutusohjelman. Kuntoutusohjelma on julkaistu avoimena British Journal Of Sport Medicine -lehdessä. Siihen voit tutustua tästä.
Eturistiside – voiko se parantua itsestään?
Tämän hetken vallalla oleva käsitys ja tutkimustieto osoittaa, että eturistisidevamman (ACL) pitkän aikavälin ennuste on huono riippumatta siitä, hoidetaanko vamma operatiivisesti tai kuntoutukseen perustuvalla ei-leikkauksellisella hoidolla. On havaittu, että noin 50%:lla ihmisistä polveen kehittyy nivelrikko seuraavan 10 vuoden aikana, vain 55 prosenttia palaa urheiluun, vamman uusiutuminen on yleistä ja vammalla voi olla negatiivisia vaikutuksia elämänlaatuun koko loppuelämän ajan. (1)
Molemmat nykyiset käytössä olevat ACL-vamman hoitovaihtoehdot, operatiivinen ja ei-leikkauksellinen hoito, perustuvat oletukseen, että eturistisiteellä on itsellään hyvin rajallinen paranemiskyky (spontaani paraneminen) tai sitä ei ole lainkaan. Filbayn ja kumppaneiden tuoreen (2023) satunnaistetun ja kontrolloidun KANON-tutkimuksen tulokset kuitenkin kyseenalaistavat tätä oletusta. Tutkimuksessa havaittiin, että vähintään 30 %:lla potilaista oli merkkejä ACL:n paranemisesta magneettikuvauksessa (MRI) kaksi vuotta ACL-vamman jälkeen. Luku nousi 53 %:iin sen jälkeen, kun poissuljettiin ihmiset, jotka päätyivät lopulta ACL-leikkaukseen kokeiltuaan aluksi ei-leikkauksellista kuntoutusta. (2) Tutkimuksissa on myös todettu, että eturistisiteessä on runsas verenkierto eli siltäkään osin esteitä luonnolliselle, spontaanille paranemiselle ei ole.
KANON-tutkimuksen potilaat, joilla oli merkkejä eturistisiteen paranemisesta MRI:ssä, raportoivat polven paremmasta toiminnallisesta stabiliteetista urheilussa ja vapaa-ajalla. Lisäksi he kokivat polviin liittyvän elämänlaadun paremmaksi verrattuna niihin, joilla ei ollut merkkejä MRI:ssä eturistisiteen paranemisesta. Yllättäen nämä potilaat raportoivat myös paremmista tuloksista verrattuna leikkauksella hoidettuihin verrokkeihin. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että eturistisidevammat voivat parantua ilman leikkausta ja eturistisiteen paraneminen olisi yhteydessä polven parempaan toimintakykyyn. (2)
Tutkimus havaitsi, että jopa 90%:lla tutkimukseen osallistuneista 80 potilaasta eturistisiteessä oli paranemisen merkkejä 3kk:n magneettikuvassa (MRI).
Cross Bracing Protocol – ACL:n paraneminen uudelle tasolle
Filbay ja kumppanit (3) julkaisivat vuonna 2023 British Journal of Sports Medicine -lehdessä tutkimuksen Cross Bracing Protocol -menetelmällä hoidettujen totaali ACL-repeämien hoito- ja kuntoutustuloksista. Tutkimus havaitsi, että jopa 90%:lla tutkimukseen osallistuneista 80 potilaasta eturistisiteessä oli paranemisen merkkejä 3kk:n magneettikuvassa (MRI). Arviointikriteerinä käytettiin ACLOAS-kriteeristöä (Anterior Cruciate Ligament OsteoArthritis Score MRI -luokitusjärjestelmä), jota ylempänä esitellyssä KANON-tutkimuksessa oli käytetty. Tutkimuksessa 50% potilaista ACLOAS-luokka oli parantunut 3kk:n kohdalla tasolle 1, 40%:lla tasolle 2 ja 10%:lla ACLOAS-luokka oli edelleen 3 eli paranemista ei ollut tapahtunut. Kuudella kahdeksasta potilaasta, joilla ei ollut merkkejä paranemisesta (ACLOAS-luokka 3), ACL oli kiinnittynyt lateraaliseen seinään ja/tai takaristisiteeseen. (3) ACLOAS-luokat on esitetty viereisessä kuvassa.
Tutkimus havaitsi, että potilaat joilla eturistiside oli parantunut eniten (ACLOAS-luokka 1), ilmoittivat myös paremmista tuloksista 12 kk:n kohdalla: paluu urheiluun (92% palasi urheiluun), polven tukevuus (100% = kaikilla 3kk Lachman testi oli normaali), polven toimintakyky (Lysholmin pisteytysasteikolla mediaani 98/100) ja elämänlaatu (eturistisiteen elämänlaatukyselyn mediaani 89/100). (3)
Jo yli 700 potilasta hoidettu Cross Bracing Protocol-menetelmällä
Jo edesmenneen Mervin Crossin pojan, lääkäri Tom Crossin klinikka Australian Sydneyssä on hoitanut viimeisen kymmenen vuoden aikana jo yli 700 potilasta Cross Bracing Protocol -menetelmällä (CBP). Klinikka yhdessä tutkijajoukon kanssa analysoi jatkuvasti tätä yli 700 henkilön potilasjoukkoa selvittääkseen kenelle ja millä kriteerein CBP toimii parhaiten. He ovat mm havainneet, että ACL-vamman sijainnilla ja laadulla on väliä: Muuttujia joita MRI-tutkimuksessa mm. analysoidaan ovat: 1. onko ACL revennyt reisiluun kiinnityskohdasta (avulsio), 2. onko eturistisiteen distaaliosa siirtynyt intercondylar-loven ulkopuolelle ja 3. mikä on ACL: n repeytyneiden päiden välinen etäisyys. Lisäksi halutaan tietää kuinka monta päivää vammasta on. (1) Alla kuva tähän liittyen.
Lisätutkimukselle on myös kovasti tarvetta ja suunnitteilla onkin mm. satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan varhaisella ACL-operaatiolla hoidettujen potilaiden tuloksia Cross Bracing Protocol -menetelmällä hoidettujen potilaiden tuloksiin.
Cross Bracing Protocol-menetelmän ehdoton etu on siinä, että sen käyttäminen hoitomenetelmänä ei poista mahdollisuutta myöhäisemmälle operaatiolle. Oikeastaan ainut tappio on 3kk pidentynyt hoitoaika mikäli operaatioon joudutaan.
Cross Bracing Protocol -hoito vaatii apuvälineitä
CBP-hoitoprotolla on vaativahko hoitomenetelmä potilaalle eikä se siksi sovi kaikille. 12 viikon hoitoprotokollan läpivieminen vaatii sitoutumista ja kärsivällisyyttä. Lisäksi potilaalta vaaditaan hyvää tasapainoa ja peruskuntoa, kun ensimmäiset 4 viikkoa liikutaan polvi 90° kulmassa.
Onnistuneeseen CBP-hoitoon tarvitaan laadukas polvituki, joka on ihoystävällinen ja mahdollistaa polvikulman asteittaisen avaamisen hoitoprotokollan mukaisesti. Lisäksi tarvitaan hyvät kyynärsauvat ja suihkujakkara. Liikkumisen apuna CBP-potilaat ovat Australiassa käyttäneet polvipotkulautaa ja iWalk Free kävelytukea. iWalkFree mahdollistaa kävelyn ja aktiivisen toiminnan arjessa ilman kyynärsauvoja, jolloin kädet jäävät vapaaksi ja esimerkiksi lantion lihaksille säilyy aktiivisuus.
Me Tukikohdassa olemme tiiviissä vuorovaikutuksessa Tom Crossin ja heidän klinikkansa kanssa. Hoitoprotokollaan tutustumisen lisäksi olemme kartoittaneet kaikki tarvittavat apuvälineet laadukkaan kuntoutusposessin läpivientiin. Olemme valmiudessa ja halukkaita toimittamaan niitä asiakkaillemme. Aika näyttää, rantautuuko tämä varsin loogiselta kuulostava hoitolinjaus Suomeenkin ja jos niin kuinka kauan rantautumiseen menee. Cross Bracing Protocol -hoidosta voit lukea ja opiskella paljon lisää klinikan kattavilta www.aclheel.com -sivustolta. Siellä on materiaalia ja vinkkejä niin lääkäreille, fysioterapeuteille kuin potilaalle. Sivustolta löydät myös tutkimukset ja webinaarit aiheeseen liittyen.
Artikkelissa käytetyt lähteet
- 1. Filbay SR, Rooney J, Cross T. THE CROSS BRACING PROTOCOL – a novel non-surgical intervention to facilitate ACL healing. Aspetar Sports Medicine Journal, Volume 12 – Targeted Topic – Rehabilitation After ACL Injury. 2023: Aspetar Sports Medicine Journal – THE CROSS BRACING PROTOCOL
- 2. Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, et al. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. British Journal of Sports Medicine. 2023;57(2):91-8.
- 3. Filbay SR, Dowsett M, Jomaa MC, Rooney J, Sabharwal R, Lucas P, et al. Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol. British Journal of Sports Medicine. 2023:bjsports-2023-106931.
Artikkelin ovat kirjoittaneet Tukikohdan fysioterapeutit Markus Lindeqvist ja Jopi Siirtola
Heräsikö kiinnostus?
Jätä yhteydenottopyyntö, niin otamme sinuun yhteyttä!
